Trong cuộc sống hàng ngày, bỏng là một tình huống hay gặp, có thể gặp do bỏng nước sôi, bỏng do nhiệt, do hóa chất... Việc xử trí như thế nào cho đúng, kịp thời là việc làm cần thiết ngay từ đầu. Trong bài viết này chúng tôi gửi tới bạn đọc những kiến thức cơ bản nhất về bỏng và cách xử trí bỏng, cách tiên lượng, theo dõi, điều trị...
1.Đại
cương:
Bỏng là một cấp cứu thường gặp trong
cuộc sống đời thường. Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt.
Đến 80% tổng số bệnh nhân là bỏng nông
trên diện hẹp, chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể. Đối với loai bỏng này,
điều trị rất đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau và chống bội nhiễm.
Xem thêm:
Sách nên đọc thêm
- Ebook (tải miễn phí) : Sách sơ cứu, cấp cứu và điều trị bỏng
- Sách giấy: Atlas tổn thương bỏng và điều trị
2.Nguyên
nhân của bỏng:
2.1. Bỏng
do nhiệt độ cao là loại bỏng hay gặp nhất chiếm 84-94 % tổng ssos bệnh nhân
bỏng.
Tổn thương
mô tế bào tùy thuộc vào nhiệt độ và thời gian tiếp xúc.
Ở nhiệt độ
dưới 43oC, không gây tổn thương dù thời gian tiếp xúc lâu.
ở nhiệt độ
dưới 44-45oC (nhiệt độ giới hạn cho mô tế bào): nếu thời gian tiếp
xúc liên tục trên 6 giờ thì gây tổn thương mô tế bào. Ở 49oC trong
thời gian 5 phút mô tế bào đã bị chết.
Ở nhiệt độ
trên 70oC thời gian mà mô tế bào bị chết chỉ trong 1 giây, chất tạo
keo (collagen) bị biến chất, chất nguyên sinh vón cục.
Như vậy điều
cần thiết là phải dập tắt ngọn lửa trên người bệnh nhân một cách nhanh chóng.
Đồng thời phải cởi bỏ ngay các trang phục quần áo đã và đang cháy trên cơ thể,
dùng nước lạnh dội ngâm để tắt lửa và hạ bớt sức nhiệt, hạn chế tổn thương.
Bỏng do
nhiệt được chia thành hai nhóm nhiệt khô và nhiệt ướt:
2.1.1 Bỏng
do nhiệt khô
Do bỏng
xăng, cháy nhà, kim loại nóng chảy, bức xạ nhiệt.
Đặc điểm
loại này: nhiệt độ rất cao lên đến hàng nghìn độ. Lửa cháy tiêu thụ một lượng
lớn oxy và sản sinh ra khí CO2, các khói và khí độc của vật liệu bị
cháy.
Hậu quả của
bỏng nhiệt loại này là: ngoài thương tổn bỏng còn có thể bị nhiễm độc do hít
phải khí oxycacbon và bỏng đường hô hấp. Các khí làm bệnh nhân co thắt thanh
môn, phế quản, rối loạn nhịp tim...
2.1.2 Bỏng
do nhiệt ướt gồm có nước nóng từ 50 độ trở lên, hơi nước, các thức ăn nóng đổ
vào người...
Đặc điểm
loại này: thường nhẹ hơn các loại khác, nếu biết sơ cứu tốt (cởi bỏ ngay quần
áo, dội nước lạnh ngay) thì bỏng không tiến triển thành bỏng sâu.
2.2 Bỏng do
nhiệt độ thấp: nước đá, nitơ lạnh…thường do nghề nghiệp như tiếp xúc lâu với
kho lạnh, khí lạnh.
Đặc điểm của
bỏng lạnh là hay bị ở các ngón tay, bàn tay, bàn chân, cổ, mũi...
2.3. Bỏng
do tia lửa điện( đặc biệt là điện cao thế), do sét đánh.
2.4. Bỏng
do hoá chất: phospho, a-xít, xút..
2.5. Bỏng
do phóng xạ.
3.Cách
tính diện tích bỏng:
Có nhiều
cách tính diện tích bỏng, người lớn tính khác trẻ em vì ở trẻ em tỷ lệ giữa
đầu- mặt –cổ so với các chi lớn hơn người lớn.
Người lớn:
theo “ luật 9” của Wallace.
Vị trí Diện tích(%) Cộng
Đầu mặt cổ 9% 9%
Thân mình phía trước 9% x2 18%
Thân mình phía sau 9%
x2 18%
Một chi trên 9% 18%(
2tay)
Một chi dưới 9% x2 36%(2
chân)
Vùng hậu môn
sinh dục 1% 1%
100%
Cách tính
bằng lòng bàn tay( theo Faust): Mỗi lòng
bàn tay của bệnh nhân được tính bằng 1% diện tích da bị bỏng.
Đối với trẻ
em: TE càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ đầu mặt
cổ so với chi dưới càng lớn hơn người lớn.
Mới đẻ 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 13tuổi
Đầu mặt 20% 17% 13% 10% 8%
Hai đùi 11% 13% 16% 18% 19%
Hai cẳng
chân 9% 10% 11% 12% 13%
Bỏng trên
15% diện tích cơ thể ở người lớn và trên 8% ở trẻ em là bỏng nặng
4.Phân
loại độ sâu bỏng:
Người ta dựa vào nguyên nhân gây bỏng
(bỏng xăng sâu hơn bỏng nước sôi…), thời gian gây bỏng( ngâm trong nước sôi thì
nặng hơn bị dội thoáng qua…) và diện biến lâm sàng( từ độ nhẹ có thể thành độ
nặng..) mà chia độ sâu của bỏng ra các loại: bỏng nông, bỏng sâu và bỏng trung
gian.
4.1.Bỏng
nông: Là bỏng nhẹ, dễ khỏi và khi khỏi
không để lại sẹo.
*Bỏng độ 1:
Là bỏng ở lớp sừng. Chỗ da bị bỏng đỏ, rát, 2-3 ngày thì khỏi và không để lại
sẹo. Hay gặp : bỏng nắng, bỏng nước sôi chỗ không có quần áo.
*Bỏng độ 2:
Thương tổn lớp biểu bì. Trên nền da đỏ, xuất hiện những nốt phỏng nước chứa
dịch trong.Vì chưa tới lớp tế bào đáy nên khi khỏi không để lại sẹo.Khỏi sau
10-14 ngày. Hay gặp: Bỏng nước sôi chỗ
có quần áo …
4.2.Bỏng
sâu: là loại bỏng nặng và rất nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy,
để lại sẹo dúm dó, đa số cần phải vá da.
* Bỏng độ 3:
Lớp tế bào đáy bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da ở diện
rộng.Vì mất lớp TB sinh sản, da không được bảo vệ, nên bỏng loại này hầu hết bị
nhiễm khuẩn. Thường gặp bỏng do xăng, a-xít, bỏng điện…
* Bỏng độ 4:
Tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xương, cả một vùng của
chi bị cháy đen.Thường gặp bỏng do điện cao thế, sét đánh, cháy nhà (trong các
thảm hoạ cháy nhà cao tầng, cháy ô tô chở khách…)
4.3. Bỏng
trung gian: Là loại bỏng nằm giữa giới hạn bỏng nông và bỏng sâu. Bỏng lan tới
một phần của lớp tế bào đáy( lớp nông, phần uốn lượn lên xuống).Bỏng loại này
tiến triển tốt, có thể thành bỏng độ 2, nhưng cũng có thể nặng lên và thành
bỏng sâu. Thường gặp bỏng nước sôi chỗ có quần áo…
5.Chẩn
đoán độ sâu của bỏng:một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đoán bỏng nông và sâu:
-thử cảm
giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm bông
+nếu bỏng
thượng bì: đau sẽ tăng
+bỏng trung bì:
còn đau nhưng giảm
+bỏng sâu:
không biết đau
-Cặp rút
lông ở vùng hoại tử bỏng: nếu không đau, rút rễ là bỏng sâu.
-Nghiệm pháp
tuần hoàn vùng bỏng: đặt vòng vải của dụng cụ đo HA lên phía trên của vùng chi
bị bỏng. Bơm không khí đến 80-90 mmHg để 10 phút. Nếu là bỏng nông màu sẽ tím
dần. Nếu là bỏng sâu sẽ không thay đổi màu sắc.( do tắc mạch).
6.Tiên
lượng bỏng: dựa vào
Nguyên nhân
gây bỏng: bỏng do hoá chất nặng hơn bỏng nhiệt…
Diện tích và
độ sâu của bỏng: diện tích bỏng rộng nặng hơn diện tích bỏng hẹp…, bỏng sâu
nặng hơn bỏng nông.
Cơ địa bệnh
nhân: bỏng ở T.E và người già yếu tiên lượng nặng. Người lớn, bỏng độ 2 quá
30%, độ 3 quá 15% là nặng. Nhưng trẻ em, bỏng độ 2 quá 12%, độ 3 quá 6% đã là
nặng.
Dựa vào vị
trí bỏng: bỏng đường hô hấp hiếm gặp nhưng rất nặng. Bỏng vùng đầu mặt, tiên
lượng nặng có lẽ do rối loạn vận mạch gây thiếu máu não, gây phù não.Bỏng vùng
hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn. Bỏng bàn tay gây sẹo co và dẫn đến mất chức
năng của bàn tay…
7. Diễn
biến lâm sàng của bỏng:
Đa số bỏng nông, diện tích hẹp nên tiên
lượng nhẹ, chỉ cần chăm sóc tại chỗ là khỏi. Bỏng nặng diễn biến qua các giai
đoạn:
7.1.Giai
đoạn đầu: sốc bỏng: trong 48 giờ đầu
Do đau: BN
kêu la vật vã, nôn và buồn nôn, dần dần nằm lả đi, vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi ở
trán, mũi, lạnh đầu chi.
Do giảm khối
lượng tuần hoàn, huyết tương thoát ra ngoài mạch , ngấm vào tổ chức gây phù
nề.Nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt.
Xét nghiệm
máu: máu bị cô đặc, dự trữ kiềm giảm, BN nhiễm toan,Kali máu tăng, Creatinine
tăng.
Các cơ quan
bị ảnh hưởng của sốc là: não , gan, thận, trong đó thận nặng nề nhất. Dễ bị
viêm thận do sốc bỏng: nước tiểu ngày
càng ít đi, đỏ đặc, đái ra huyết cầu tố, protêin…Từ thiểu niệu , dần dần trở
nên vô niệu=> suy thận cấp.
Nếu không
bồi phụ khối lượng tuần hoàn sớm và đầy đủ, tỷ lệ tử vong rất cao.
7.2.Giai
đoạn 2: nhiễm độc cấp tính bắt đầu từ ngày thứ 3 trở đi(3-15 ngày) do nhiễm
khuẩn, do hấp thu những chất độc của tổ chức hoại tử.
Về lâm sàng:
BN kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác kém dần , có thể đi vào hôn mê. BN sốt
cao 40-41độ C, da lạnh, nổi vân tím. BN thở nhanh nông, không đều, do bị viêm
phổi. BN chán ăn, nôn, đi ỉa lỏng và thậm chí còn bị chảy máu tiêu hoá.
Trong máu:
lượng Hồng cầu giảm do máu bị cô đặc, rối loạn điện giải và toan hoá máu.Urê và
Creatin tăng cao, Protêin giảm.
Đây là giai
đoạn nguy hiểm nhất của bỏng vì dễ đẫn đến tử vong. Vì vậy cần đièu trị tại chỗ
, cắt lọc tổ chức hoại tử tốt, bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn, cân bằng được
điện giải máu cho BN.
7.3.Giai
đoạn3: nhiễm trùng là chính, do mất một
diện tích da rộng và trong thời gian dài. Các VK thường gặp là tụ cầu vàng,
liên cầu tan huyết, trực khuẩn mủ xanh, có thể cả uốn ván. Nhiễm trùng tại chỗ
bỏng có thể gây nhiễm khuẩn máu. Những trường hợp bỏng nặng, nếu qua được thời
kỳ sốc bỏng, thì 70% tử vong trong giai đoạn này.
Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ và vá da
sớm cho BN.
7.4.Giai
đoạn 4: hồi phục hoặc suy kiệt.
Nếu điều trị
tốt, bỏng nhẹ,vá da sớm… thì BN hồi phục dần.
Nếu điều trị
kém, bỏng nặng…BN suy kiệt dần=> một vòng luẩn quẩn: thiếu máu, thiếu
protein, nhiễm khuẩn…càng loét thêm, miếng da vá bị bong, không đạt kết quả.
8. Điều
trị:
Trước một
loạt BN bỏng, cần khám sơ bộ và phân loại: nhóm BN nhẹ: bỏng dưới 20%=> cho
thuốc giảm đau,băng bảo vệ vết thương; nhóm BN nặng: bỏng sâu và rộng=> Cho
giảm đau và hồi sức tích cực ngay.
8.1.Điều
trị cấp cứu ban đầu:
Giảm đau cho
BN: Morphin 1Ctg, người lớn cứ 12 giờ 1ống. Hoặc dùng các loại đông miên, an
thần khác.
Bỏng nhỏ, ở
chi trên, có thể ngâm tay vào nước mát hoặc nước đá, mỗi lần 20 phút, rồi rút
tay lên ít phút, cứ như thế trong 2 giờ.
Uống nhiều
nước đường có pha bicacbonat Natri
Không cởi
quần áo mà phải cắt bỏ. Trời rét phải ủ ấm cho BN
Không được
bôi bất kỳ một thứ thuốc gì , không rửa vết thương, chỉ phủ vải sạch, rồi
chuyển đi.
8.2 Điều
tri trong hai ngày đầu(gđ Sốc bỏng)
* Điều trị
toàn thân:
Phải truyền
dịch ngay cho BN, nhất là trong 8 giờ đầu.
Theo dõi
thường xuyên mạch, HAĐM. Ap lực TM TW và số lượng nước tiểu là chỉ số đánh giá
BN được truyền đủ dịch hay không.
Ngay 24 giờ
đầu có thể truyền dịch bằng 1/10 cân nặng của BN. Ví dụ: BN 50 kg, cho truyền 5
lít dịch, nhưng không quá 10 lít.
Hoặc truyền
dịch theo công thức Evans(1983):
Kg( cân
nặng) x Diện tích bỏng(%) x 2 +2000.
Ví dụ: BN
nặng 50 kg, bỏng 30%=> cần truyến là: 50 x 30 x2 +2000 = 5000 ml(
5lít).Trong đó 2000 là 2000 ml HTNgọt đẳng trương 5%.
Loại dịch:
1/6 : máu,
huyết tương và các chất thay thế.
1/6: dung
dịch Bicacbonat Natri 12,5%, hay dung dịch Ringer lactat.
1/3: HTM
đẳng trương 9%o.
Phân bổ dịch
truyền: 8 giờ đầu cho1/2 tổng số dịch/ cả ngày. Ngày thứ 2 bằng1/2 lượng dịch
ngày thứ nhất. Có thể truyền dịch trong4-5 ngày liên tục.
* Điều trị
tại chỗ:
Chăm sóc BN
bỏng phải ở trong một môi trường sạch, vô khuẩn.
Nốt phỏng
nước to, chọc ở bờ cho thoát dịch, chỉ thực hiện khi điều kiện vô khuẩn đảm bảo
Băng VT bằng
gạc mỡ, tốt nhất là gạc mỡ có KS.
Các bỏng
nhỏ, nông thường khỏi sau 7-10 ngày. Các bỏng sâu, cần cắt bỏ tổ chức hoại tử
nhiều lần, thay băng nhiều lần, mỗi lần thay băng cần gây mê nhẹ.
Chú ý vùng
sẹo co ảnh hưởng cơ năng của chi.
8.3. Điều
trị những ngày sau(3-15 ngày):
Toàn thân:
cho hồi sức tốt, ăn nhiều calo( 3000-4000 calo/ngày).
Tại chỗ: Cắt
bỏ mảng da hoại tử, băng VT bằng HTM đậm đặc dần để chuẩn bị cho vá da về sau.
8.4.Điều
trị sau 2 tuần:
Cần vá da
sớm để bảo vệ vết thương. Vá da mỏng, tự thân, lấy nơi da lành.
Toàn thân:
Nâng cao thể trạng cho BN để miếng miếng da vá liền, không bị bong.
Vấn đề khác rất cần quan tâm, đó là tình trạng điều trị sẹo do bỏng, thông thường sau 2 tuần bị bỏng, nếu bỏng nông (chưa tổn thương qua lớp màng đáy) thì không lo lắng về vấn đề sẹo sau bỏng. Tuy nhiên những trường hợp bỏng sâu, cần dùng các thuốc điều trị sẹo do bỏng.
Đăng nhận xét